Urinocoltura positiva: dobbiamo sempre prendere un antibiotico?
La presenza di batteri nelle urine non significa necessariamente avere un’infezione urinaria. E, soprattutto, non significa automaticamente dover assumere un antibiotico.
È una situazione molto frequente. Un paziente esegue un esame delle urine o un’urinocoltura, magari durante un controllo di routine. Il risultato evidenzia una carica batterica significativa, talvolta accompagnata da leucociti. Compare il nome di un batterio — Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus — e subito nasce una domanda:
«Devo prendere un antibiotico?»
Nella maggior parte dei casi, se non ci sono sintomi, la risposta è no.
Ed è un “no” importante, perché trattare inutilmente una batteriuria non soltanto può non portare alcun beneficio, ma in alcune condizioni può essere addirittura controproducente.
Batteriuria non significa necessariamente infezione
Per comprendere il problema bisogna distinguere due situazioni profondamente diverse.
Una cosa è l’infezione delle vie urinarie, nella quale la presenza di microrganismi si associa a manifestazioni cliniche: bruciore durante la minzione, aumento della frequenza urinaria, urgenza, dolore sovrapubico oppure, nelle forme sistemiche, febbre, brividi e dolore lombare.
Altra cosa è la batteriuria asintomatica: la presenza di una quantità significativa di batteri nelle urine di una persona che non presenta sintomi riferibili a un’infezione urinaria.
Le attuali linee guida della European Association of Urology (EAU) sottolineano un concetto ancora più interessante: in molti pazienti la batteriuria asintomatica può rappresentare una forma di colonizzazione commensale, piuttosto che una vera malattia. uroweb.org
Questo cambia radicalmente il modo in cui dobbiamo interpretare un’urinocoltura positiva.
Non dobbiamo curare un esame: dobbiamo curare il paziente
È probabilmente questo il messaggio più importante.
Un’urinocoltura positiva, isolatamente, non costituisce un’indicazione alla terapia antibiotica.
Il risultato di laboratorio deve essere interpretato nel contesto clinico
Le linee guida EAU attuali raccomandano infatti di non ricercare e non trattare sistematicamente la batteriuria asintomatica in numerose categorie di pazienti, tra cui:
- donne senza particolari fattori di rischio;
- donne in post-menopausa;
- pazienti con diabete ben controllato;
- anziani istituzionalizzati;
- pazienti con basse vie urinarie disfunzionali o ricostruite;
- pazienti sottoposti a trapianto renale;
- pazienti con infezioni urinarie ricorrenti.
Anche le linee guida IDSA concordano sul principio generale: nelle donne sane non gravide, negli anziani e in molte altre popolazioni, lo screening e il trattamento della batteriuria asintomatica non sono raccomandati. uroweb.org
Perché dare comunque un antibiotico può essere un errore?
L’idea «ci sono batteri, eliminiamoli» sembra intuitivamente corretta.
Biologicamente, però, le cose sono più complesse.
Ogni trattamento antibiotico esercita una pressione selettiva sulla popolazione batterica. Eliminando i microrganismi sensibili, possiamo favorire la selezione di ceppi resistenti.
L’antibiotico può inoltre modificare gli equilibri del microbiota e provocare effetti indesiderati senza offrire alcun vantaggio clinico al paziente.
È uno dei motivi per cui la gestione della batteriuria asintomatica rappresenta oggi un importante campo di antimicrobial stewardship, cioè di utilizzo appropriato degli antibiotici. Le EAU ricordano che l’abuso e l’uso improprio degli antimicrobici contribuiscono direttamente alla crescente diffusione delle resistenze batteriche. uroweb.org
Ma c’è un aspetto ancora più sorprendente
In alcuni pazienti quei batteri potrebbero perfino proteggerci.
Per molto tempo abbiamo considerato le vie urinarie come un ambiente che dovesse essere necessariamente sterile.
Oggi sappiamo che il rapporto tra microrganismi e apparato urinario è più articolato.
Alcune colonizzazioni batteriche asintomatiche potrebbero ostacolare l’insediamento di microrganismi maggiormente patogeni. Eliminare indiscriminatamente questi batteri può quindi alterare un equilibrio biologico favorevole.
Il fenomeno assume particolare interesse nelle donne con infezioni urinarie ricorrenti.
Un trial randomizzato su 673 donne citato dalle linee guida EAU ha mostrato che il trattamento della batteriuria asintomatica aumentava il rischio di un successivo episodio sintomatico rispetto al mancato trattamento. Le EAU classificano infatti come potenzialmente dannoso il trattamento della batteriuria asintomatica nelle pazienti con UTI ricorrenti. uroweb.org
È un apparente paradosso:
a volte cercare di sterilizzare le urine può favorire proprio l’infezione che volevamo prevenire.
E se ci sono leucociti nelle urine?
Anche questo è un motivo frequente di preoccupazione.
La presenza di leucociti, cioè la piuria, indica una risposta infiammatoria, ma da sola non dimostra che esista un’infezione che debba essere trattata con antibiotici.
Il concetto è particolarmente importante nei pazienti portatori di catetere, nei quali batteriuria e piuria sono estremamente frequenti. Le EAU specificano che la piuria, da sola, non deve essere utilizzata come criterio per diagnosticare un’infezione urinaria associata a catetere. Anche urine torbide o maleodoranti, isolate da altri elementi clinici, non sono sufficienti per distinguere colonizzazione e infezione. uroweb.org
Ancora una volta, quindi, bisogna partire dal paziente e dai suoi sintomi, non soltanto dal referto.
Quando, invece, la batteriuria asintomatica deve essere trattata?
Esistono delle eccezioni importanti
Prima di alcuni interventi urologici.
È probabilmente l’eccezione più rilevante per l’urologo.
Quando il paziente deve essere sottoposto a una procedura urologica che comporta la violazione della mucosa urinaria, la presenza di batteri può aumentare il rischio di complicanze infettive, fino alla sepsi.
In questi casi le EAU raccomandano con forza di ricercare e trattare la batteriuria prima della procedura; l’evidenza a sostegno del beneficio è elevata (LE 1a). uroweb.org
Anche IDSA raccomanda screening e trattamento prima delle procedure endourologiche associate a trauma della mucosa e suggerisce che la terapia sia mirata sulla base dell’urinocoltura, anziché empirica. IDSA
Questo punto merita attenzione: non tutte le procedure urologiche sono equivalenti.
Una procedura che viola la mucosa non presenta lo stesso rischio di una semplice procedura diagnostica non traumatica. Non ha quindi senso applicare automaticamente la stessa strategia antibiotica a qualunque manovra sulle vie urinarie.
In gravidanza
La seconda grande eccezione riguarda la gravidanza.
Storicamente, il trattamento della batteriuria asintomatica in gravidanza ha dimostrato una riduzione del rischio di pielonefrite e probabilmente di alcuni eventi ostetrici sfavorevoli.
Le linee guida IDSA raccomandano screening e trattamento. IDSA
Le EAU mantengono anch’esse l’indicazione, ma introducono una precisazione interessante: gran parte delle evidenze deriva da studi condotti tra gli anni Sessanta e Ottanta, quando assistenza ostetrica, diagnostica e terapia erano molto differenti da quelle attuali. Per questo la raccomandazione EAU è oggi classificata come debole e viene suggerito di considerare anche le raccomandazioni nazionali. uroweb.org
Anche la US Preventive Services Task Force continua a raccomandare lo screening mediante urinocoltura in gravidanza, mentre raccomanda di non effettuare screening negli adulti non gravidi della popolazione generale. uspreventiveservicestaskforce.org
E nei pazienti con catetere?
È un’altra situazione nella quale è facile cadere nell’eccesso terapeutico.
Con il passare del tempo, la colonizzazione batterica nei pazienti portatori di catetere diventa estremamente frequente. Cercare continuamente di ottenere urine sterili attraverso cicli ripetuti di antibiotici è generalmente inutile e favorisce la selezione di microrganismi resistenti.
Le EAU raccomandano pertanto di non eseguire routinariamente urinocolture nei pazienti cateterizzati asintomatici e di non trattare in generale la batteriuria asintomatica associata al catetere.
Fa eccezione, ancora una volta, il paziente che debba essere sottoposto a un intervento traumatico sulle vie urinarie. uroweb.org
Un’urinocoltura positiva va quindi ignorata?
No.
Non trattare non significa non valutare
Un’urinocoltura positiva deve essere interpretata considerando sintomi, età, sesso, gravidanza, eventuali anomalie dell’apparato urinario, presenza di calcoli o ostruzione, cateteri, procedure recenti e interventi programmati.
Esistono inoltre situazioni che meritano approfondimento.
Per esempio, secondo le EAU, la presenza persistente di microrganismi produttori di ureasi come Proteus mirabilis deve far considerare la possibilità di una calcolosi urinaria. Una batteriuria asintomatica in un uomo giovane è invece relativamente insolita e deve far prendere in considerazione, nel corretto contesto clinico, una prostatite batterica cronica. uroweb.org
Il punto, quindi, non è ignorare il batterio.
È capire che cosa significa la sua presenza in quello specifico paziente.
In pratica: quando trattare e quando no?
Generalmente NON trattare la batteriuria asintomatica:
- nel soggetto sano non gravido;
- nella donna in post-menopausa;
- nell’anziano istituzionalizzato in assenza di sintomi;
- nel diabetico ben controllato;
- nel paziente con catetere asintomatico;
- nel paziente con basse vie urinarie disfunzionali o ricostruite;
- nel trapiantato renale stabile;
- nelle donne con infezioni urinarie ricorrenti, se in quel momento sono asintomatiche.
Trattarla invece quando esiste un’indicazione precisa, in particolare:
- in gravidanza, secondo le raccomandazioni applicabili;
- prima di procedure urologiche che comportino violazione della mucosa urinaria.
Naturalmente, la comparsa di veri sintomi di infezione urinaria cambia completamente lo scenario: a quel punto non stiamo più parlando di batteriuria asintomatica.
Il messaggio finale
La medicina moderna ci sta portando progressivamente ad abbandonare un’equazione apparentemente semplice:
batterio nelle urine = infezione = antibiotico.
Non funziona così.
La presenza di batteri può rappresentare un’infezione, ma può anche essere semplicemente una colonizzazione. In alcune persone questa colonizzazione potrebbe perfino contribuire a proteggere l’ecosistema urinario dall’arrivo di microrganismi più aggressivi.
Prescrivere un antibiotico quando non serve significa esporre il paziente a effetti collaterali, modificare il microbiota e contribuire alla selezione delle resistenze antimicrobiche.
Per questo, davanti a un’urinocoltura positiva, la prima domanda non dovrebbe essere:
«Quale antibiotico devo prendere?»
ma:
«Ho davvero un’infezione che necessita di essere trattata?»
È una differenza apparentemente piccola.
Ma è proprio da domande come questa che nasce un uso più intelligente — e più sicuro — degli antibiotici.
Riferimenti essenziali:
1. European Association of Urology. EAU Guidelines on Urological Infections, edizione corrente 2026. Sezione 3.3, Asymptomatic Bacteriuria in Adults. uroweb.org
2. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2019;68:e83-e110. IDSA
3. US Preventive Services Task Force. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults. 2019. uspreventiveservicestaskforce.org
4. Cai T, Bartoletti R. Asymptomatic bacteriuria in recurrent UTI – to treat or not to treat. GMS Infectious Diseases. 2017. PubMed
Questo articolo ha finalità informative e non sostituisce la valutazione medica individuale.
